Меню

Диета при применении кетостерила



Опыт длительного применения малобелковой диеты и Кетостерила при хронической почечной недостаточности

Я. Л. Лифшиц, А. Ю. Николаев, В. М, Ермоленко
Проблемная лаборатория нефрологии (зав.— проф. И. Е. Тареева) НИЦ ММА им, И. М. Сеченова

THE EFFECTS OF LONG-TERM LOW-PROTEIN DIET AND KETUSTERYL IN CHRONIC RENAL FAILURE (CRF)

N. L Lifshits, A. Yu, Nikolaev, V. M, Ermolenko

Summary

Ten CRF patients (mean glomerular filtration rate 10.1 ml/rnin) were put on low-protein diet (0.3 g/kg protein daily) supplemented with ketosteryl (10—12 pills daily). During 3 out of 6—34 months of the diet azoternia declined: creatinine, blood urea nitrogen, uric acid, phosphorus concentrations diminished by 5 %, 12 %, 10 % and 17 %, respectively. Further accumulation of nitrogen residues slowed down.

Monthly increment of serum creatinine and hemoglobin loss rate reduced 2-fold, (from 0.23 to 0.117 mg% month and from 0.16 to 0.08 g% month, respectively). Protein deficiency did not occur as serum albumin and body mass remained the same, whereas urea nitrogen/creatinine ratio showed a 35 % decrease. It is concluded that rigorous low-protein diet combined with ketoanalogues of essential amino acids is able to abate uremia and inhibit CRF augmentation.

Методы малобелковой диеты (МВД) особенно активно разрабатываются последние 30—40 лет после классических исследований Джиованетти [11]. Показаны быстрое улучшение самочувствия больных с хронической почечной недостаточностью (ХПН), уменьшение уремических симптомов под влиянием МВД [10, 15, 19, 24] .Не вызывает сомнений доступность и высокая экономичность методов МВД по сравнению с активными (диализными) методами лечения ХПН. Отечественный опыт по разработке и клиническому применению МВД в нефрологии представлен работами М.Я. Ратнер, Е. М. Тареева, М«,А. Самсонова, И. А. Пронченко с конца 60-х годов [1-3]. Однако в последующие десятилетия использование в клинике МВД при ХПН не получило достаточно широкого распространения.

При длительном применении МВД с резким ограничением употребления белка (до 20 г/сут) возможно формирование отрицательного азотистого баланса с прогрессирующим метаболическим ацидозом и неконтролируемой консервными методами гиперкалиемией, а также синдромом белковой недостаточности, усугублением уремического иммунодефицита и анемии [16, 23, 26]. В настоящее время разработаны препараты незаменимых аминокислот или их кетоаналогов, применение которых позволяет поддерживать нормальный азотистый баланс при резком снижении количества белка в диете.

Целью данной работы было изучение клинических аспектов длительного применения МВД в сочетании с эссенциальными амино(кето) кислотами при далеко зашедшей ХПН,

Материалы и методы

Исследование проводили с помощью общепринятых клинических и стандартных лабораторных критериев, которые изучали в динамике. В таблице представлены характеристика анализируемой группы и длительность исследования.

Характеристика больных и длительность лечения МВД

Больные

Пол

Возраст, годы

Нозологическая форма

Исходный уровень

Срок МВД, мес

сыворотка
креатииина,
мг%

КФ, мл/мин

ХГН гипертонического типа

ХГН в сочетании с хроническим пиелонефритом

ХГН смешанного типа

ХГН латентного типа

ХГН латентного типа

СКВ хронического течения

ХГН в сочетании с хроническим пиелонефритом

ХГН гипертонического типа

Примечание.
ХГН — хронический гломбрулонефрит,
СКВ — системная красная волчанка,
КФ — клубочковая фильтрация

Рис 1.
Изменения массы тела, уровня сывороточного альбумина и отношения азот мочевины/креатинин у больных с ХПН в процессе лечения МВД и кетостерилом.

По оси абсцисс здесь и на рис. 2 и 3 — время исследования (в мес); по оси ординат здесь и на рис. 2 — динамика показателей (в % от исходного значения), H—начало МВД, 1 — масса тела, 2 — сывороточный альбумин, 3 — азот мочевины/креатинин.

Как видно, группа однородна по возрасту и выраженности ХПН. Ни у одного из больных не было признаков кахексии и даже заметного дефицита массы тела. У всех пациентов обнаружена анемия и у 9 — артериальная гипертония разной степени тяжести, у всех была сохранена остаточная функция почек (КФ в среднем 10,1 мл/мин). Преобладали больные брайтовым гломерулонефритом, в двух случаях в сочетании с хроническим пиелонефритом. Были представлены и более редкие формы: наследственный нефрит (синдром Альпорта) и вторичные нефриты в рамках СКВ и болезни Шенлейна — Геноха.

Использована МВД с содержанием белка 0,3 г на 1 кг массы тела в сутки, фосфора 6—7 мг на 1 кг массы тела в сутки, достаточно высокая калорийность — 2800—3000 ккал/сут — обеспечивалась за счет широкого использования углеводов, а также растительных и животных жиров. Степень, ограничения соли варьировала в зависимости от тяжести артериальной гипер-. тонии и сердечной недостаточности (в среднем потребление: не превышало 5 г/сут). Применяли безбелковый хлеб, искус-; ственное саго. Приготовление блюд каждый больной осуществлял индивидуально. Потребление белка и фосфора контролировали по массе продуктов и по специальным таблицам»,.

В качестве добавки — источника незаменимых амино(кето)кислот использовали препарат кетостерил фирмы «Фрезениус» (Германия). Препарат в таблетированной форме содержит незаменимые (эссенциальные) аминокислоты или их кетоаналоги, находящиеся в оптимальном для больных с ХПН соотношении. Кроме того, каждая таблетка кетостерила содержит. 50 мг элементарного кальция. Теоретически, а также по данным литературы, ежедневный прием больным с ХПН, находящимся на МВД, 10—12 таблеток кетостерила должен уменьшать риск развития отрицательного азотистого баланса, полностью покрывать дефицит поступления эссенциаьных аминокислот с МВД, способствовать утилизации эндогенного азота мочевины за счет процессов переаминирования, а также корригировать гипокальциемию и связывать фосфаты в желудочно-кишечном тракте [5, 12, 14, 21].

Лечение МВД проводили амбулаторно с ежемесячным контролем общего состояния больных (динамики массы тела, АД, диуреза), анализов крови, мочи, основных биохимических показателей и данных пробы Реберга.

Результаты

Переносимость лечения была удовлетворительной у всех больных. В первые 2—3 мес применения МВД у 6 из 10 пациентов отмечали чувство голода, исчезнувшее после повышения калорийности диеты (добавки шпига или увеличения углеводного рациона), Средние данные динамики массы тела, уровня сывороточного альбумина и соотношения азот мочевины/креатинин представлены на рис 1.

Рис. 2.
Изменения биохимических параметров в процессе лечения МВД и кетостерилом.

Видимо значительное (на 35 %) снижение коэффицтента азотчмочевины/креатинин при отсутствии -существенной потери массы тела и стабильном уровне сывороточного альбумина. Не отмечалось, быстрого нарастания метаболического ацидоза с падением pCOs, уровень калия крови повышался незначительно (на 8—17 %), скорее всего за счет увеличения содержания овощей в рационе, а уровень мочевой кислоты в крови снизился. За период, применения МВД с кетостерилом мы не наблюдали учащения острых простудных заболеваний, рецидивов пиелонефрита и других проявлений иммунодефицита. Артериальная гипертония за время лечений МВД у 7 из 9 больных стала более чувствительной к гипотензивным препаратам, реже осложнялась гипертоническими кризами. У остальных двух пациентов с трудноконтролируемой гипертонией ее характер и тяжесть не изменились.

Удовлетворительная переносимость МВД в сочетании с кетостерилом позволила всем нашим больным вести достаточно активный образ жизни (занятие домашним хозяйством). У всех трех работающих пациентов трудоспособность сохранялась — они продолжали трудиться по специальности.

Влияние МВД с кетостерилом на биохимические проявления ХПН представлены на рис, 2. В процессе лечения наблюдалось снижение содержания в крови фосфатов (на 17 %), мочевины (на 12%), мочевой кислоты (на 10%). Сывороточная концентрация кальция умеренно повышалась, но ни в одном случае не развилась гиперкальциемия. Тенденция к снижению содержания креатинина в крови сохранялась в первые 3 мес лечения МВД, затем оно постепенно начинало нарастать и к 6 мес достигало исходного уровня.

Если в течение 6 мес до начала лечения (рис. 3) прирост уровня креатинина крови составлял в среднем 0,23 мг% в месяц, то на фоне лечения МВД с кетостерилом за такое же время ежемесячный прирост уменьшился до 0,117 мг%, т, е. в 2 раза, а в первые 3 мес лечения он представлял собой отрицательную величину. Такая динамика уровня креатинина при отсутствии значительной потери мышечной массы позволяет предположить замедляющее влияние МВД с кетостерилом на темпы прогрессирования ХПН. В пользу такого предположения говорит и замедление темпов нарастания анемии на фоне МВД. Ежемесячное снижение уровня гемоглобина крови на фоне лечения МВД замедлилось в 2 раза по сравнению с периодом, предшествовавшим лечению (О,OS и 0,16 г% соответственно). Скорость прогрессирования ХПН, выраженная динамикой интегрального показателя 1/Сг, за 6 мес лечения МБД уменьшилась в 5 раз по сравнению .с таким же периодом до назначения МВД (0,0129, до лечения и 0,0025 при лечении).

Читайте также:  Диета малышевой состав коробки

Рис. 3.
Ежемесячное повышение содержания креатинина (в мг%/мес, заштрихованные столбики) и снижение уровня гемоглобина (в г%/мес, светлые столбики) до и во время лечения МВД и кетостерилом.

Приводим наблюдение особенно длительного лечения МВД.

Больная .М., 1946 г. рождения, ХГН гипертонического типа был диагностирован в 1969 г. Через 10 лет при появлении начальных признаков ХПН было , рекомендовано ограничение белка в диете до 60 г/сут, В 1982 г. присоединилась вторичная подагра и стабильная гипертония. В 1985 г. в связи с прогрессированием ХПН (креати-нин крови 5 мг%, КФ 14 мл/мин) содержание белка в диете было снижено до 40 г/сут, а затем до 30 г/сут, к лечению были добавлены энтеросорбенты. Состояние улучшилось, АД контролировалось, приступы подагры не повторялись. Через год развился инфильтративный туберкулез левого легкого, Проводилась химиотерапия с эффектом. С начала 1988 г., когда КФ составила 11 мл/мин, была переведена на МВД с 20 г белка в сутки в сочетании с приемом кетостерила. В первые 5 мес лечения похудела на 7 кг, затем после повышения калорийности диеты, главным образом за счет жиров, масса тела увеличилась на 4 кг и затем стабилизировалась, Динамика показателя — 1/Сг отражена на рис. 4. Состояние оставалось стабильным в течение последующих 2 лет на фоне строгого соблюдения МВД и приема кетостерила. Однако после очередного инфекционного осложнения (абсцесс правой молочной железы) развилась терминальная уремия (креатинин крови: 13 мг%) и было начато лечение хроническим гемодиализом.

Таким образом, МВД у данной больной была эффективна, но нельзя исключить, что ее длительное применение (около 10 лет) способствовало усугублению уремического иммунодефицита, проявившегося активизацией туберкулеза, гнойнойинфекцией.

Рис. 4.
Динамика показателя 1/Сr, отражающая прогрессирование ХПН в процессе лечения МВД больной М., 42 лет.

По оси абсцисс; вверху — суточное потребление белка (в г)л внизу—время исследования (в годах); по оси ординат — 1/Сr (в мг%). Штриховая. линия—теоретическая (расчетная) динамика.

Мы не отмечали каких-либо необычных симптомов и патологических лабораторных сдвигов, которые можно было бы связать с длительным применением кетостерила. Отсутствовали гепатоток-сический эффект (повышение уровня билирубина и активности аминотрансфераз крови), аллергические, неврологические, сосудистые реакции.

В последующем 8 из 10 больных были переведены на хронический гемодиализ (в среднем через 14,9 мес), остальные 2 пациента с особенно тяжелой, трудноконтролируемой гипертонией умерли на 6-м и 9-м месяце лечения до наступления терминальной ХПН от острой сердечной недостаточности,

Обсуждение

Оживление интереса к проблеме МВД, отмененное в последнее десятилетие, вызвано двумя группами фактов — .появлением препаратов [смесей эссенциальных амино (кето) кислот], уменьшающих риск развития отрицательного азотистого баланса при лечении МВД, а также наблюдениями о замедляющем влиянии МБД типа Джиованетти на темпы прогрессирования ХПН и вторичного гиперпаратиреоза [13, 15, 20]. В последующем этим наблюдениям было дано теоретическое обоснование в рамках теории (гипотезы) Бреннера [8, 22, 27, 28]. Кроме того, положительное влияние МБД при ХПН связывают с тем, что она содержит в 2—3 раза меньше фосфатов, в результате чего снижается фосфатемия и фосфатурия, предотвращается развитие вторичного гиперпаратиреоза и кальцификации почечной паренхимы [7, 13, 17]. Однако в целом эффективность МБД и ее недостатки при длительном применении изучены недостаточно. Наряду с сообщениями о благоприятном влиянии на ..проявления и течение ХПН (уменьшение уре-. мич.еской интоксикации и гиперперфузионного поражения ремнантных нефронов), высказываются опасения, что МБД, даже в сочетании с: приемом эссенциальных аминокислот, может сказаться на последующей судьбе больного с ХПН: ухудшить переносимость методов активного лечения уремии (гемодиализа, перитонеального диализа, трансплантации почки) и понизить уровень медицинской и социально-профессиональной реабилитации больных на хроническом гемодиализе. В то же время появляются работы о самостоятельном положительном влиянии эссенциальных аминокислот на темпы прогрессирования и различные проявления ХПН, причем кетоаналоги оказались эффективнее, чем сами незаменимые аминокислоты [18, 26, 30].

Наши данные подтверждают точку зрения многих авторов [4, 6, 12] об удовлетворительной переносимости МВД при сочетании с кето-аналогами аминокислот. Об адекватности длительного применения данной диеты свидетельствует отсутствие клинических и лабораторных признаков гиперкатаболизма и синдрома белковой недостаточности. Наблюдавшаяся нами динамика креати-нина и показателя 1/Сr также указывает на замедляющее влияние МВД на темпы прогрессирования ХПН, в пользу чего говорит и более медленное прогрессирование анемии на фоне МВД.

МВД занимает все большее место в комплексе лечения больных с ХПН и в определенной мере является экономически выгодной и доступной альтернативой раннему началу лечения хроническим гемодиализом, высокая стоимость которого известна. МВД может использоваться как в начальной, так и в консервативной стадии ХПН и становиться бесперспективной лишь при появлении признаков терминальной уремии с полной утратой остаточной функции почек. Таким образом, МВД можно применять у большинства больных с ХПН, составляющих не менее 1500—2000 на 1 млн взрослого населения. И, если строгая МВД с содержанием белка 20 г в сутки, как правило, требует дополнительного назначения труднодоступных препаратов незаменимых аминокислот, то более мягкий вариант МВД на 40 г смешанного растительного и животного белка в сутки (типа 76) включает достаточное количество различных аминокислот, хорошо переносится больными длительное время без какой-либо коррекции и может рекомендоваться практически всем больным с ХПН,.причем многими авторами подчеркивается значение раннего начала применения МВД при уровне креатинина 3—4 и даже 2 мг% [9, 10, 20, 26, 29].

Выводы

1, Применение при далеко зашедшей хронической почечной недостаточности (ХПН) диеты с резким ограничением белка в сочетании с эссенциальными амино(кето)кислотами (препарат Кетостерил) уменьшает клиническое проявление уремии и замедляет темп прогреесирования ХПН,

2. При длительном применении малобелковой диеты в сочетании с кетостерилом не отмечается клинических и лабораторных признаков формирования отрицательного азотистого баланса с гипёркатаболизмом и синдромом белковой недостаточности, а также каких-либо других лекарственных побочных эффектов.

3. Малобелковую диету, являющуюся доступным и экономически выгодным методом лечения, можно применять у большинства больных с ХПН.

1. Пронченко И. А. // Клин, мед.— 1968.— №. 1,— С. 51—55.
2. Ратнер М. Я. // Тер. арх.— 1988.—№ б,— С. 116—120.
3. Тареев Е. М,, Самсонов М, А., Ермоленко В. М. и яр. // Сов. мед.— 1972.— № 12.— С. 24—30.
4. Alvestrand A,, Ahlberg М., Bergstrom J. // Kidney int — 1983.—Vol. 24, Suppl. 16.—P. S268—S272.
5. Alvestrand A., Furst P..Bergstrom L // Ibid.— P. S9—S16.
6. Aparicio M,, Potaux L., Bouchet J. L. et al. // Nephron.— 1989,—Vol. 51,—P. 292—293.
7. Aparldo M., Combe C., Lafage M. N, et al. // Ibid.— 1993.—Vol. 63.—P. 122—123.
8. Brenner B. M. // Kidney int.—1983.—Vol. 23,— P. 647—655.
9. Drinovec I., Bren A. P., Kveder R. // Period, biol,— 1989,—Vol. 90.—P. 517—518,
10. Giordano C. // Kidney int.— 1985.—Vol. 28 Suppl 17 — P. S66-S70.
11. Gtouanetti S., Maggiore Q, // Lancet.— 1964.—Vol 1 — • P. 1000—1003.
12. Qretz N.. Korb E., Strauch M. // Kidney int.— 1983,— Vol. 24, Suppl. 16,— P. S263—S267.
13. Негсг G., Coburn I. W. // Ibid.—1987.—Vol, 32, Suppl. 22.—P. S215—S220.
14. lungers P., Chauveau PA., Ployard F. et al. // Ibid — P. S67-S71.
15. Klahr S., Purkerson M. L, Heifets M. II Ibid,— P. S35—S39.
16. Kratha R., Shuler C,, Wolfson M. // Clinical Dialysis — 2-nd Ed.— 1990,— P. 350—365.
17. Lau К. П Kidney int.—1989,—Vol. 36,—• P. 918-937.
18. Llndenau K. Abendroth K., Kokot F. et al. // Nephron — 1990,—Vol. 55,—P. 133—135.
19. Maschio G., Oldrizzi L, Tessltore N. et al. // Kidney int.—1982.—Vol. 22.—P. 371—376.
20. Maschio G., Oldrizzi L, Rugiu C. et al. // Ibid.— 1987.—Vol. 32, Suppl. 22.—P, S49—S52.
21. Metsinger E., Strauch M, // Ibid.—P. S170—S173.
22. Meyer T. W., Lawrence W. E,, Brenner В М,- II Ibid.— 1983.—Vol. 24, Suppl, 16.—P. S243—S247
23. Mitch W. E. Ц Nephron.—1988.—Vol, 49,—P. 89—93.
24. Oldrizzi L,, Rugiu C., Valvo E. et al. // Kidney int.— 1985.-Vol.
25.-P, 553-557.
26. Oldrizzi L., Rugiu C., Maschio Q. I/ Amer. J. Nephrol,— 1989.-Vol; 9.—P. 184-189. ‘
26. Richards P. // Branched Chain Amino and Keto Acids in Health and Disease,— 1984,—P. 384—390.
27. Rudiu C., Oldrizzi L, Maschio G. // Kidney int.— 1987,—Vol. 32, Suppl. 22,—P. S29—S31.
28. Schaap 0. H., Bllo H, J. G., Alfertnk Т. Н. R. et al. // Nephroh,- 1987,- Vol. 47,- P, 1-6.
29. Watsef M., La France N. £>., Ward L, Van Duyn M. A. // Kidney int.— 1987.—Vol, 32,—P. 123—128.
30. Walter M., НШ S. В., Ward L, Magder L // Ibid,— 1993,-Vol. 43,— P. 833-930,

Читайте также:  Диета на фруктах и супом меню

Кетостерил — Досье препарата

Источник

Питание при хронической почечной недостаточности. Часть 2

Диеты с минимальным количеством белка при хронической почечной недостаточности

Возможна ситуация, когда при тяжелой ХПН возникает выраженная интоксикация от уремии, а своевременное ее лечение аппаратом «искусственная почка» временно невозможно. В этих случаях в течение 2-3 дней, иногда дольше, используют диету с минимальным содержанием белка (20-25 г в сутки), но с достаточной энергоценностью за счет жиров и углеводов. Ниже в таблице представлен образец такой малобелковой диеты, предложенной американскими нефрологами.

Эта диета обеспечивает около 20 г белка (в основном высокой биологической ценности за счет яйца и молока), 95 г жира, 455 г углеводов; 2750 ккал. Пища готовится без соли.

1-й завтрак Обед Ужин
1 /2 чашки клюквенного сока
1 /2 чашки рисового отвара
2 кусочка низкобелкового хлеба
4 чайные ложки сливочного масла
2 чайные ложки меда 1/4 чашки молока 2 чайные ложки сахара 1 чашка чая
1 яйцо всмятку
1 /2 чашки вареной моркови 1/2. чашки отварного риса
6 кусочков огурца с 1 листом салата-латука
2 кусочка низкобелкового хлеба
6 чайных ложек сливочного масла
1 столовая ложка фруктового желе
2 низкобелковых печенья домашнего приготовления 1 чашка прохладительного напитка
Фруктовые блюда: 2
половинки персика и 2
кусочка ананаса на листьях
салата-латука
2 кусочка низкобелкового
хлеба
4 чайные ложки растительного масла
1 столовая ложка фруктового желе
1/2 чашки молока
2-й завтрак Полдник Прием пищи на ночь
2 кусочка низкобелковых сухарей 6 низкобелковых карамельных конфет
1 чашка лимонада с сахаром
2 низкобелковых домашних печенья
150 г прохладительного напитка типа «Севен-ап» (7-up)

Имеются рекомендации по замене в обычных малобелковых диетах животных продуктов (полностью или частично) на соевые белки за счет введения в рацион соевых изолятов, в частности SUPRO-760, соевых макарон, творога и других продуктов из сои. Такая замена полезна для нужного при ХПН уменьшения поступления в организм натрия, фосфора, а также способствующих атеросклерозу жиров. Однако больные ХПН нередко отрицательно относятся к изделиям из сои по вкусовым причинам. Кроме того, соевый белок дефицитен по метионину, что требует введения последнего в виде таблетированных препаратов.

Ниже представлена характеристика стандартной малобелковой диеты, включающей 40 г белка.

Общая характеристика: диета со значительным уменьшением белка и резким ограничением поваренной соли. Жиры, углеводы и энергоценность — в пределах или несколько выше физиологической нормы. Кулинарная обработка без механического щажения: отваривание, запекание, обжаривание. Пищу готовят без поваренной соли, но вопрос о ее потреблении решается индивидуально (см. ниже). Количество жидкости должно соответствовать количеству мочи за предыдущие сутки плюс 300 мл с учетом потерь (пот и др.).

Энергоценность и химический состав: белки 40 г (65-70% животные), жиры 85-90 г (20-25% растительные), углеводы 400-420 г; 2500- 2600 ккал.

Рекомендуемые и исключаемые продукты и блюда:

— хлеб и мучные изделия. Безбелковый бессолевой хлеб, при его отсутствии выпекаемые на дрожжах без соли мучные изделия. Исключают или резко ограничивают обычный хлеб;

супы. С саго, овощные, картофельные, фруктовые. Заправляют пассерованным луком, сметаной, зеленью. Исключают: мясные, рыбные, грибные бульоны, молочные, крупяные (кроме саго) и бобовые;

— мясо, рыба. Нежирная говядина, телятина, мясная и обрезная свинина, кролик, куры, индейки, рыба. После отваривания можно запекать или слегка обжаривать, куском или рубленые. Исключают: все мясо- и рыбопродукты (колбасы, сосиски, копчености, консервы и др.);

молочные продукты. Молоко, сливки, кисломолочные напитки сметана. Творог — при исключении или резком ограничении мяса и рыбы. Исключают или резко ограничивают сыр;

яйца. В блюда 1 яйцо в день (всмятку, омлет);

крупы. Саго, ограниченно — рис, безбелковые макаронные изделия. На воде и молоке в виде каш, пудингов, запеканок, плова, котлет. Исключают: другие крупы и макаронные изделия, бобовые;

овощи. Картофель и овощи в виде различных блюд. Вываренный и обжаренный лук — в блюда. Укроп, петрушка. Исключают: соленые, маринованные и квашеные овощи, бобовые, шпинат, щавель, цветную капусту, грибы, редьку;

закуски. Овощные салаты и винегреты с растительным маслом;

— плоды, сладкие блюда и сладости. Разные фрукты и ягоды. Сырые, сушеные, печеные. Кисели, компоты и желе. Сахар, мед, варенье, нешоколадные конфеты. Исключают: шоколад;

— соусы и пряности. Кисло-сладкие соусы, томатный, сметанный, овощные и фруктовые подливки, слабый уксус, лимонную кислоту, пряности. Вываренный, поджаренный лук. Исключают: мясной, рыбный, грибной соусы;

напитки. Чай с лимоном, соки фруктов и ягод, томатный, отвар шиповника. Исключают: какао, минеральные воды, богатые натрием;

жиры. Сливочное несоленое, коровье топленое, растительные масла. Исключают: другие жиры.

Примерное меню диеты

1-й завтрак: салат овощной с растительным маслом, пудинг из риса с яблоками, чай.

2-й завтрак: морковь тушеная с маслом и сахаром.

Обед: суп из сборных овощей, курица отварная в молочном соусе, отварной картофель со сливочным маслом, компот из сухофруктов.

Полдник: отвар шиповника с сахаром.

Ужин: 1 яйцо всмятку, оладьи из яблок, чай.

На ночь: сок фруктовый.

В настоящее время организацию малобелкового питания облегчает применение специальных питательных смесей для больных с хроническими заболеваниями почек. Эти смеси содержат все незаменимые аминокислоты, в них оптимальное соотношение жирных кислот, до минимума ограничен фосфор и т.д. Примером таких смесей являются «Нутриэн-Нефро», «Полипротэн-Нефро», «Нутрикомп АДН Браун ренал», «Ренамин», «Сурвимед ренал» и др. На фоне малобелковой диеты можно использовать таблетки «Кетостерила», содержащего аналоги незаменимых аминокислот, что позволяет уменьшить проявления дефицита белка в питании.

Следует помнить: использование указанных и иных питательных смесей или «Кетостерила» должно быть после консультации с нефрологом или диетологом, которые определят дозировки, исходя из общего состояния и лабораторных показателей больного и характера его питания.

Читайте также:  Рецепт из куры по диете дюкана

К важным вопросам питания больных ХПН относится содержание в диете свободной жидкости, натрия и калия. На ранних стадиях ХПН характерно обильное выделение мочи, при тяжелой (терминальной) ХПН мочевыделение резко снижается. Если клубочковая фильтрация сохранена (не ниже 15 мл/мин), больной должен получать такое количество жидкости, которое поддерживает мочевыделение в пределах 2-2,5 л/сут. Это предотвращает обезвоживание организма и уменьшает обратное всасывание азотистых шлаков из почек. Можно использовать сладкий чай с лимоном, кофейные и безалкогольные (на сахаре) напитки, разведенные соки фруктов и ягод, кисломолочные напитки с учетом содержания в них белка, воду с лимонной кислотой, щелочные минеральные воды. В случае снижения выделения мочи при одновременном подъеме артериального давления, прибавки массы тела более чем на 0,5 кг за неделю, появлению или усилению одышки потребление свободной жидкости (и натрия) уменьшают. При терминальной ХПН прием жидкости должен соответствовать ее количеству, выделенному за предыдущие сутки, плюс 300-500 мл.

В указанных выше стандартных диетах пища готовится без поваренной соли. При отсутствии отеков, артериальной гипертензии, сердечной недостаточности больному выдают на руки 3 г соли. Однако длительное применение малонатриевых диет неблагоприятно отражается на функции почек. При ХПН нередко наблюдается дефицит натрия, особенно при повышенном выделении мочи. Поэтому некоторые нефрологи рекомендуют в начальный период ХПН при отсутствии артериальной гипертензии и отеков 4-5 г поваренной соли, а при выраженной ХПН — 6-8 г. Сначала в диету включают 2-3 г соли, постепенно увеличивая под контролем количества выделяемой мочи, массы тела, артериального давления.

При ХПН почки долго сохраняют способность выводить натрий в количестве, примерно равном поступившему с пищей. По мере прогрессирования ХПН почки теряют способность сохранять натрий и может возникнуть снижение уровня натрия в крови — «сольтеряющая почка» при хроническом пиелонефрите, поликистозе почек. У других больных терминальной ХПН постепенно развивается задержка натрия, которая может способствовать развитию артериальной гипертензии. У большинства больных ХПН обильное выделение мочи, рвота, понос и другие причины потери натрия не ведут к его компенсаторной задержке. Возникают обезвоживание, артериальная гипотензия, сужение сосудов почек, ухудшающие их функции. Особенно чувствительны к указанным явлениям пожилые больные. Следовательно, бедный натрием рацион при ХПН часто бесполезен, а иногда и вреден, и при отсутствии отеков или артериальной гипертензии не следует ограничивать потребление поваренной соли.

Для нормализации нарушенного при ХПН обмена фосфора и кальция, профилактики возможного поражения костей (почечная остеодистрофия) большое значение имеют уменьшение содержания фосфора в рационе до 800-1000 мг и увеличение кальция до 1500 мг. Ограничение потребления фосфора положительно влияет и на состояние пораженных почек при ХПН, замедляя их склероз и развитие уремии. Полагают, что и ограничение белка, и ограничение фосфора в диете при ХПН оказывает положительное действие, хотя эффект ограничения белка более выражен. Однако не следует догматизировать необходимость исключения всех богатых фосфором продуктов, особенно высокой пищевой ценности. Например, эпизодическое включение в рацион печени или икры нельзя считать абсолютно противопоказанным, особенно на ранних стадиях ХПН. В разумных пределах надо варьировать содержание в диете молочных продуктов, одновременно богатых легкоусвояемым кальцием и фосфором.

Диету дополняют препаратами кальция (не более 2000 мг в день), а также препаратами активных форм витамина D (например, альфкальцидолом). Нет твердо установленных данных о том, на какой стадии ХПН и в каких дозах следует дополнять диету приемом препаратов витамина D. Подбор доз должен быть индивидуальным, а лечение осторожным, чтобы предупредить развитие повышения уровней кальция и фосфора в крови. При назначении витамина D прием препаратов кальция отменяют.

Особым направлением в лечении ХПН является воздействие на нарушения липидного (жирового) обмена. При этом речь идет не столько о влиянии этих нарушений на развитие атеросклероза, а о прямом отложении некоторых липидов в ткани почек, что способствует развитию ХПН. Включение в диеты при ХПН незаменимых жирных кислот за счет растительных масел и жиров морских рыб, а также ограничение сахара и содержащих его продуктов может смягчать нарушение липидного обмена. Но дополнительные изменения в диетах, особенно в отношении легкоусвояемых углеводов, затрудняют питание больных. На наш взгляд, на фоне более важных и малоприятных для больных ограничений диетические рекомендации по нормализации липидного обмена не имеют первостепенного значения, хотя игнорировать их нельзя. Некоторые нефрологи рекомендуют вместо изменений в питании использовать лекарственные препараты (из группы статинов и фибратов), положительно влияющие на липидный обмен.

Диетические ограничения при ХПН часто приводят к снижению потребления витаминов, поэтому больные должны принимать поливитаминные препараты, содержащие водорастворимые витамины, особенно В и фолиевую кислоту. Предпочтительны витаминно-минеральные препараты, включающие железо и кальций, или отдельный прием препаратов этих минеральных веществ. Нет доказательств необходимости вводить дополнительно витамины А и Е.

Анемия при ХПН обусловлена снижением синтеза в почках необходимого для кроветворения эритропоэтина, недостатком в питании железа, полноценных белков и, возможно, некоторых витаминов. В лечении анемии при ХПН диета имеет только вспомогательный характер, направленный на некоторое замещение дефицита кроветворных пищевых веществ, прежде всего железа. Осуществление этой задачи затруднено малобелковыми рационами с недостаточным содержанием мяса, а иногда и отвращением к нему у больных ХПН. Поэтому целесообразен прием препаратов железа (до 50-100 мг элементарного железа в день). Но наиболее эффективно при почечной анемии введение эритропоэтина (препараты «Эпоэтин», «Рекормон» и др.) в сочетании с приемом препаратов железа и фолиевой кислоты.

Трудная задача диетотерапии больных ХПН еще более усложняется нарушениями со стороны желудка и кишечника. Иногда на ранних стадиях ХПН, но в основном на фоне уремии, отмечаются симптомы диспепсии: ухудшение аппетита, быстрое насыщение, тошнота и рвота в утренние часы, вздутие живота из-за повышенного газообразования в кишечнике и др. Извращаются вкусовые ощущения и снижается острота вкуса на сладкое и кислое, иногда и на соленое и горькое, что частично обусловлено дефицитом цинка в организме в связи с недостаточным потреблением мяса и рыбы. Следовательно, пища должна быть вкусной и при необходимости щадящей органы пищеварения. Последнее достигается подбором легкоусвояемых продуктов и их соответствующей кулинарной обработкой. Для усиления вкусовых свойств пищи используют кислые и кисло-сладкие соусы, пищевые кислоты (лимонная, уксус), пряности, пряные овощи, лук, чеснок, хрен. Однако не рекомендуются мясные, рыбные и грибные бульоны и соусы, мясо и рыба без отваривания. Некоторые нефрологи считают, что при уремических состояниях больного можно кормить всем, что он ест с аппетитом. Это положение справедливо, так как способствует предупреждению белково-энергетической недостаточности. Однако ведущие принципы диетотерапии ХПН (содержание в рационе белка, натрия, фосфора, жидкости и т. д.) должны безусловно оставаться в силе.

Целесообразно проведение разгрузочных дней, что способствует уменьшению накопления азотистых «шлаков» в крови. Используют рисово-компотные, яблочно-сахарные и другие диеты.

Рисово-компотная диета: 6 раз в день по стакану сладкого компота, 2 раза вместе со сладкой рисовой кашей, сваренной на воде без соли. На день 1,5 кг свежих или 240 г сухих фруктов, 50 г риса, 120 г сахара.

Специальная картофельная диета при хроническом гломерулонефрите с ХПН состоит из 1 кг картофеля (масса нетто, т. е. без кожуры), 300 г других овощей или фруктов, 50 г растительного и 70 г сливочного масла, 50 г сахара.

Источник: по материалам книги Б.Л. Смолянского и В.Г. Лифляндского «Лечебное питание»

Источник